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编号:98520 法律文号:济人社发〔2016〕67号 颁布日期:2016/5/25 执行日期:2016/6/1

济南市人力资源和社会保障局

关于印发《济南市职工长期医疗护理保险实施办法(试行)》的通知


第八条

定点医护机构应自接到参保人申请后5个工作日内按规定安排医保执业医师和护士对申请人病情进行审核,对自理情况按照《评定量表》进行评估,医保执业医师和护士应同时在《评定量表》上签字确认。

定点医护机构在开展现场审核、评估工作时,应按照“一人一档”的要求,做好现场审核、评估情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管,并按档案管理要求归档。

(一)申请专护并符合条件的,直接建床并办理联网登记。社保经办机构对已建床的专护病人实行事中或事后复核,复核时达不到专护办理条件的,本结算周期相关费用由定点医护机构承担,长期护理保险资金不予支付。

(二)申请院护及家护并符合条件的,定点医护机构应在评估后3个工作日内将参保人的《申请表》、《评定量表》、完整病历材料、现场审核、评估视频等相关材料通过一体化系统进行网上申报。社保经办机构接收材料后,安排专家审核,于15个工作日内提出审核意见,并视情况安排现场审核;社保经办机构在对参保人进行现场审核时,定点医护机构、参保人及家属应予以配合。

存在以下情况的,不得进行网上申报:不符合申办条件的,以及病情不稳定急需诊治的;医保执业医师、护士同期管理的在床病人已达到限制人数的。

对不符合长期医疗护理保险办理条件的,定点医护机构应对参保人及家属做好解释工作;确需治疗的,告知参保人通过基本医疗保险住院、门诊规定病种、门诊统筹、个人账户等方式解决医疗护理需求。

第九条

审核通过的,审核通过日期即为核准建床的起始日期。在有效期内,参保人因中途结算或者其他原因撤床后,再次在原定点医护机构进行长期医疗护理的,可直接办理建床和联网登记手续,期满后或中途更换定点医护机构应按上述流程重新提出申请。期满后需重新申请的,需在期满前一个月内提出申请。

审核未通过的、近1月内无住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的参保人,定点医护机构不得反复进行网上申报。


 
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