1. 社会保险类
  2. 医疗保险

编号:97046 法律文号:新人社发〔2015〕61号 颁布日期:2015/7/10 执行日期:2015/7/10

新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅 新疆维吾尔自治区财政厅

关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知


伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局、财政局,各地、州、市人力资源和社会保障局、财政局:

随着医药卫生体制改革的深化,对完善医疗保险付费制度提出了更高的要求。按照人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)、《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)精神和自治区深化医药卫生体制改革的总体部署,现就进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题通知如下:

一、加强基金预算管理下的总额控制

基金预算是医保支付方式改革的基础。各统筹地区要根据医疗保险基金运行情况,按照“以收定支,收支平衡”的原则,认真编制基本医疗保险基金收支预算。对政策调整可能造成的基金支出增加,要纳入基金预算。

总额控制是医疗资源合理配置的重要手段。各地要依据总额控制指标,并综合考量定点医疗机构级别、类别以及承担的服务量等因素,重点向单病种支付倾斜,向基层医疗机构倾斜,合理确定医疗机构定额,拉开不同级别医疗机构起付标准和报销比例,将其体现在医保经办机构和定点医疗机构的服务协议中,落实到定点医疗机构医疗服务的全过程。2015年继续推进基本医疗保险支付方式改革,覆盖全区所有定点医疗机构。

总额控制是医疗保险管理服务的有效抓手。各地要将总额控制与定点医疗机构绩效考评挂钩,按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算。对于跨地区转诊转院发生的医疗费用,可纳入当地有转诊资格医院的年度定额,并与年终结算挂钩,有效遏制异地就医医疗费用的大幅攀升,促进分级诊疗制度的形成和完善。

二、推行总额控制下的按病种付费、按人头付费、按服务单元付费的复合式付费方式改革。

各地区要加强基金预算管理下的付费总额控制,在此基础上,结合居民门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院和职工门诊统筹开展按病种付费。居民医保门诊统筹实行按人头付费,建立基层医疗机构首诊制度,落实一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付,鼓励常见病、多发病到基层就诊。要将一般诊疗费支出列入定点服务协议内容。

住院及职工门诊统筹逐步实行按病种支付,可优先选择并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病。同时,兼顾儿童白血病、先天性心脏病等弱势群体的疾病。各地根据实际,组织专家论证后确定具体病种。生育保险住院分娩,采取按病种支付的方式或总额控制下的按平均定额支付方式由经办机构与医疗机构直接结算。各地要适应医疗保险支付方式改革需要,调整完善政策,合理确定个人费用分担比例。


 
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