1. 社会保险类
  2. 医疗保险

编号:97046 法律文号:新人社发〔2015〕61号 颁布日期:2015/7/10 执行日期:2015/7/10

新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅 新疆维吾尔自治区财政厅

关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知


三、建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制

通过谈判协商,确定各医疗机构的具体的支付标准,建立总额控制指标动态调整机制。总额控制指标应在调查测算的基础上确定。可以以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础,将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务,综合考虑经济社会发展、消费价格指数和医药价格变动等因素,坚持公开透明的原则,制定医保经办机构与定点医疗机构进行谈判的程序和办法。

通过谈判协商,建立对医保定点医疗机构的激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则,合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金留用与超支费用的分担办法,充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上,逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担,结余资金由定点医疗机构合理留用的机制。  

四、加强协议管理,针对不同付费方式特点,完善监督考核办法

加强对医疗机构费用的控制和医疗服务质量的监管。按人头付费,重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为;按病种付费,重点防范诊断升级、分解住院等行为;总额控制,重点防范不提供服务、推诿重症患者等行为。要针对各种支付方式的不同特点确定监控重点内容。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上,用协议规范定点医疗机构次均费用、复诊率、住院率、参保人员负担水平、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例以及合理用药等方面的医疗服务行为,切实保障参保人权益。

要加强对定点医疗机构的监督检查,将监测、考评和监督检查的结果与医保实际支付挂钩,规范定点医疗机构医疗行为。通过引入医保监督员日常检查、参保人满意度调查、同行评议等评价方式,完善绩效考核办法。通过推行网上实时监控,完善数据采集和加强数据分析,查找不同支付方式的风险点并予以重点防范,将对定点医疗机构和医保服务医师的监管,由医疗费用的监管延伸到对医疗服行为的监管,加大对违规行为的查处力度,进一步规范定点医疗机构医疗服务行为。 

五、加强组织领导、落实责任,确保医疗保险支付方式改革顺利进行

深化医保支付方式改革是医药卫生体制改革的重要内容,各级人社部门要进一步加强同发改、财政、卫生计生等部门的协调配合,统一思想,提高认识,加强领导,落实责任,按照有利于提高医疗保险基金使用效率,有利于调动医疗机构及其医务人员的积极性,有利于提高医保管理服务水平,有利于维护参保人员的基本医疗保障权益的指导思想,充分发挥医保对供需双方的引导作用,努力实现医保托得住、患者付得起、医院有动力,采取积极稳妥的推进方式,切实维护政策的连续性和稳定性。对工作中遇到的新情况、新问题,要及时报告,妥善处理。

新疆维吾尔族自治区人力资源和社会保障厅

新疆维吾尔族自治区财政厅

2015年7月10日



 
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