1. 社会保险类
  2. 医疗保险

编号:101734 法律文号:苏州市人民政府令第138号 颁布日期:2016/8/16 执行日期:2016/10/1

苏州市人民政府

苏州市社会基本医疗保险管理办法(2016)



(四)已办理长期居住外地医疗手续、养老金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算登记和门诊特定项目的退休人员,经社会保险经办机构核准,通过养老金社会化发放渠道,于每年4月一次性发放其个人账户当年预划金额和个人账户往年结余。

(五)用人单位缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金统筹使用。基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工符合规定的住院和门诊特定项目的医疗费用,以及特殊药品、一般诊疗费、残疾人康复等费用。

第十一条 已缴纳地方补充医疗保险费的参保职工发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付,每一结算年度个人账户用完后发生的门诊医疗费用,在职职工累计自负600元后在3800元以内由地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付,退休人员累计自负400元后在4500元以内由地方补充医疗保险统筹基金70%的比例结付。参保职工在基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、门诊部、诊所、卫生所等)就医的,在职职工地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至80%,退休人员地方补充医疗保险统筹基金结付比例提高至90%。

第十二条 门诊特定项目包括:在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重性精神病(精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症、偏执性精神病、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等)、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床、再生障碍性贫血以及血友病等。

以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断,社会保险经办机构确认后,在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付:

(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的药品及治疗费用与住院费用累计在40000元以内的部分按90%的比例结付;超过40000元至200000元以内的部分按95%的比例结付。参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用,在8000元限额内按90%的比例结付。

(二)重性精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用,在3000元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。


 
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