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编号:101719 法律文号:穗医保规字〔2019〕10号 颁布日期:2019/7/25 执行日期:2019/8/1

广州市医疗保障局 广州市财政局 广州市卫生健康委员会

关于印发广州市社会医疗保险医疗费用结算办法的通知


各定点医疗机构,各有关单位:

现将修订后的《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们,请遵照执行。执行过程中若发现问题,请及时向市医疗保障局反映。

广州市医疗保障局

广州市财政局

广州市卫生健康委员会

2019年7月25日

广州市社会医疗保险医疗费用结算办法

第一条 为加强本市社会医疗保险医疗费用的结算管理,提高社会医疗保险基金使用效率,根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》《广州市社会医疗保险办法》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办〔2017〕65号)等有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本市社会医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)与社会医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)、社会医疗保险定点零售药店(以下简称定点药店)或社会医疗保险参保人员(以下简称参保人)之间的医疗费用结算,适用本办法。

第三条 市医疗保障行政部门负责组织实施本办法;负责拟订定点医疗机构、定点药店社会医疗保险医疗费用的结算方式和结算标准;负责拟订社会医疗保险统筹基金支出总额、按病种分值付费调节金总额。

市财政、卫生健康等单位在各自职责范围内协同实施本办法。

市医保经办机构负责本市社会医疗保险医疗费用的结算经办管理;负责组织签订服务协议;负责统筹组织医疗费用结算清算工作;负责核定定点医疗机构、定点药店开展的服务项目;负责协助拟订医疗费用结算方式和结算标准;负责编制医疗费用支出预算;负责医疗费用的受理、审核、结算工作;负责办理参保人零星医疗费用的核报。

第四条 医保经办机构在基金预算支出总额内,按以下方式与定点医疗机构结算参保人在定点医疗机构就医发生的医疗费用:

(一)本市指定单病种医疗费用按“人次平均费用限额”方式结算。

(二)本市区域内社会医疗保险医疗联合体(以下简称医保医联体)签订卫生健康基本医疗服务一体化协议的参保人当年度发生的医疗费用按“总额付费”方式结算。


 
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