1. 社会保险类
  2. 医疗保险

编号:100905 法律文号:张人社发〔2018〕58号 颁布日期:2018/9/18 执行日期:2018/9/18

张家界市人力资源和社会保障局 张家界市卫生和计划生育委员会 张家界市发展和改革委员会 张家界市财政局

关于印发《张家界市基本医疗保险支付方式改革实施办法》的通知


各区县人力资源和社会保障局、卫生计生局、发改局、财政局、各医保协议医疗机构:

为更好地保障参保人员权益,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《湖南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(湘政办发〔2017〕71号)精神,充分发挥医保在改革中的基础性作用,实现医保支付制度改革目标,结合我市实际,制订本实施办法。

一、基本原则

(一)收支平衡。医保基金使用和管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

(二)保障基本。医保支付是深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。不断提高医保基金使用效率,保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,控制医疗费用不合理增长。

(三)建立机制。发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

二、主要内容

(一)全面开展医保总额控制

1、做好基金收支预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。通过预算管理实行医保付费总额控制,根据当年度支出预算,留存风险调剂金、异地就医、门诊统筹等费用,确定本统筹区住院医疗费用基金支出年度控制总额。要加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。

2、确定协议医疗机构年度控制总额。各级医保经办机构根据协议医疗机构近三年来收治住院参保病人数及医保合理支付额,科学合理确定各协议医疗机构年度住院费用总额指标,并适当向基层医院、专科医院和医保管理先进的医疗机构倾斜,年终根据基金收支及相关政策变化等适当调整总额控制指标。基层医疗机构可实行次均住院费用与住院人次考核相结合的支付制度。对符合条件的紧密性医疗联合体内可采用总额付费,促进医疗联合体内部分工合作,资源合理分配和分级有序就医。按病种付费的支出不纳入各协议医疗机构总额控制。各级医保经办机构应根据付费病种增加情况,保障按病种付费基金支出,逐步减少协议医疗机构住院总额控制指标。


 
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