1. 社会保险类
  2. 女工生育

编号:100782 法律文号:江人社发〔2018〕436号 颁布日期:2018/9/7 执行日期:2018/10/8

江门市人力资源和社会保障局

关于印发《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》的通知


第十五条参保职工在产检期间经经办机构同意办理变更就医确认手续的,其发生符合生育保险规定的生育医疗费用,由变更前、后的定点医疗机构分别记账,并按以下办法结算:

当定点医疗机构的记账生育医疗费用未达到定额结算标准约定比例的,按实际记账生育医疗费用结算;当定点医疗机构的记账生育医疗费用达到定额结算标准约定比例(含约定比例)以上的,按定额结算标准结算。具体约定比例按服务协议约定执行。

第四章管理监督

第十六条参保职工在定点医疗机构就医发生属于生育保险支付范围的生育医疗费用,定点医疗机构应当凭身份证或社会保障卡对参保职工的生育医疗费用先予记账。待参保职工医疗终结后(包括终止妊娠、分娩住院出院或计划生育手术结束等),定点医疗机构应当于每月10日前打印上月(自然月,下同)月结统计表交经办机构。经办机构于次月10日前,对定点医疗机构上报的生育保险医疗费用进行审核,并将月度结算金额支付给定点医疗机构。

定点医疗机构应当于每年1月底前,将上年度发生的生育保险医疗费用按经办机构的要求汇总,附结算申报表、费用情况分析报告及其他规定的资料,向经办机构提出年度清算申请。

第十七条加强生育保险基金医疗服务监管。根据国家、省社会保险有关规定,结合生育保险定点医疗机构服务协议管理,各部门要协同做好生育保险基金监督管理服务工作。经办机构要加强对医疗机构申报医疗费用的审核和日常管理,加大对医疗机构稽核力度,随机抽查参保职工的病例,对违反协议规定的定点医疗机构,经办机构要按照服务协议规定落实基金不予支付政策,在月度结算中拒付相关医疗费用,并可以按抽查比例放大后予以拒付。

第十八条经办机构对各定点医疗机构每月报送的月结统计表以及打印的月结支付表和财务支付表等结算业务档案资料进行及时整理归档。

定点医疗机构应当根据上级主管部门对其业务档案管理的规定和要求,及时收集、整理、归档、保管生育保险业务资料。应当存档的生育保险业务资料包括:参保职工住院及门诊医疗费用收费收据原件、就医确认手续材料、生育保险医疗费用结算单、自费确认书和月结统计表等。

第十九条建立定期通报制度。经办机构定期向社会公布各定点医疗机构生育保险费用结算情况,接受社会公众的监督。

第五章附则

第二十条在结算过程中,定点医疗机构与经办机构发生争议时,可以申请同级人力资源社会保障部门进行协调处理。对协调处理结果不服的,定点医疗机构可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第二十一条本办法自2018年10月8日起施行,有效期为5年。如国家和省另有规定的,从其规定执行。

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