1. 社会保险类
  2. 女工生育

编号:100782 法律文号:江人社发〔2018〕436号 颁布日期:2018/9/7 执行日期:2018/10/8

江门市人力资源和社会保障局

关于印发《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》的通知


第十三条生育医疗费用年度清算,由属地经办机构按照参保职工参保所在地分别清算原则与该定点医疗机构进行清算。生育保险年度清算周期为每年的1月1日至12月31日。经办机构与定点医疗机构按以下办法进行年度清算:

(一)计算年度定额总计。

年度定额总计=年度基金实际支付人次×定点医疗机构定额结算标准(按住院、产前检查和计划生育手术分别计算)。

(二)费用清算。

建立年度费用清算激励约束机制。按照“结余留用、超支分担”的原则,在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上,建立生育保险基金和定点医疗机构对结余资金的合理留用与超支费用的分担机制。

1.结余留用。当定点医疗机构当年度实际发生的生育保险基金支付金额(不含超过高额医疗费用标准以上部分的费用,下同)低于年度定额总计,且达到年度定额总计一定使用比例时,年度结余部分全额由定点医疗机构留用;若未达到年度定额总计一定使用比例的,年度结余部分不作留用,按当年度实际发生的生育保险基金支付金额进行清算偿付。具体使用比例标准按服务协议约定执行。

2.超支分担。当定点医疗机构当年度实际发生的生育保险基金支付金额高于年度定额总计,为定点医疗机构结算出现超支时,根据生育保险基金收支情况,生育保险基金与定点医疗机构适当分担超支金额。生育保险基金出现当期赤字的市(区),其所在地参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用超支部分,基金不补。生育保险基金当期结余的市(区),其所在地参保职工在定点医疗机构发生的生育医疗费用超支部分,生育保险基金按约定分担。具体按服务协议约定执行。

第十四条参保职工在分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,按照规定转至其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用由经办机构与转入定点医疗机构按相应级别的定额结算标准进行结算,发生的医疗费用其中符合高额医疗费用标准的,按本办法第十一条高额医疗费用结算办法进行结算。转出定点医疗机构按以下规定进行结算:

当转出定点医疗机构的记账生育医疗费用未达到定额结算标准约定比例的,按实际记账生育医疗费用结算(不计入年度清算,下同);当转出定点医疗机构的记账生育医疗费用达到定额结算标准约定比例(含约定比例)以上的,按定额结算标准结算。具体约定比例按服务协议约定执行。


 
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