1. 社会保险类
  2. 女工生育

编号:100782 法律文号:江人社发〔2018〕436号 颁布日期:2018/9/7 执行日期:2018/10/8

江门市人力资源和社会保障局

关于印发《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》的通知


定额管理是指经办机构按定额结算标准与定点医疗机构结算的管理,其中,职工未就业配偶直接结算的住院生育或终止妊娠的医疗费用按该定点医疗机构相应的基本医疗保险结算标准与定点医疗机构结算。

月度结算是指经办机构与定点医疗机构按月结算参保职工在定点医疗机构累计已发生并终结的记账生育医疗费用。

年度清算是指年度考核后,经办机构与定点医疗机构对上年度参保职工发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用进行清算。

第十条月度结算办法。经办机构与定点医疗机构月度结算时,参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用(不含超过高额医疗费用标准以上部分的费用,下同)高于或等于对应定点医疗机构定额结算标准乘以实际结算人次的,经办机构按定额结算标准乘以实际结算人次进行结算;低于对应定点医疗机构定额结算标准乘以实际结算人次的,经办机构按参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用进行结算。计算公式如下:

(一)当参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额≥定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次时:

月度结算金额=定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次。

(二)当参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额<定点医疗机构定额结算标准×实际结算人次时:

月度结算金额=参保职工累计已发生并终结的记账生育医疗费用总额。

第十一条高额医疗费用的结算。高额医疗费用是指参保职工分娩期间发生高于1万元且符合生育保险规定的住院医疗费用,其中高于1万元以上的部分在月度结算时按实际核准金额支付,该部分费用不计入年度清算,不纳入定额结算标准计算,经办机构通过购买服务聘请专家定期组织评审,对已支付的该部分费用中不符合生育保险规定或不合理的住院医疗费用予以扣除;1万元以下(含1万元)的部分按第十条进行月度结算。高额医疗费用标准,今后可以根据我市生育医疗费用的变化情况进行调整。

第十二条责任保证金计算和扣除。责任保证金按定点医疗机构月度结算金额的5%计算,月度结算时经办机构不预留。年度考核后,经办机构按我市基本医疗保险定点医疗机构分级评审管理的有关规定扣除年度责任保证金。


 
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