1. 社会保险类
  2. 女工生育

编号:100782 法律文号:江人社发〔2018〕436号 颁布日期:2018/9/7 执行日期:2018/10/8

江门市人力资源和社会保障局

关于印发《江门市人力资源和社会保障局关于江门市职工生育保险医疗费用结算管理办法》的通知


生育保险医疗费用定额结算标准(以下简称定额结算标准),由各市(区)经办机构根据生育保险“以支定收,收支平衡”的原则、定额结算标准期满当年上半年和前两年属地各级别定点医疗机构实际发生的平均生育医疗费用情况、生育保险基金收支状况以及定点医疗机构级别等综合因素,并结合社会经济发展水平、费用合理增长水平和国家、省、市有关政策变动情况适时提出调整意见,报江门市社会保险基金管理局(以下简称市社保局)汇总,市社保局综合拟订调整方案报江门市人力资源和社会保障局确定后另行发文公布,一般每3年调整一次。

第六条参保职工发生符合生育保险规定的生育医疗费用,由定点医疗机构所在行政区域的经办机构(以下简称属地经办机构)按定额结算标准与定点医疗机构进行直接结算,或由参保职工参保所在地经办机构按规定的基金支付比例和标准为参保职工进行报销。

参保职工在同一家定点医疗机构进行产前检查和住院(含分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症等,下同)的,按照定点医疗机构级别对应定额结算标准中的合计结算标准进行结算;在不同的定点医疗机构进行产前检查和住院的,按照定点医疗机构级别对应定额结算标准中的产前检查和住院结算标准分别进行结算。

第七条按规定办理就医确认手续的参保职工,在选定的定点医疗机构就医,发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用,由定点医疗机构单独记账。属于生育保险基金支付的,由经办机构与定点医疗机构按本办法进行结算;属于个人支付的,由定点医疗机构与参保职工结算。

第八条参保职工未办理就医确认手续而在定点医疗机构发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用,或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的定点医疗机构发生符合我市生育保险规定的生育医疗费用,定点医疗机构不予记账,由参保职工个人支付后,按我市生育保险相关规定到经办机构申请报销。

第三章结算办法

第九条经办机构与定点医疗机构结算办法。经办机构与定点医疗机构结合生育保险基金年初预算情况,按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。


 
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