1. 社会保险类
  2. 医疗保险

编号:100368 法律文号:汕府〔2018〕66号 颁布日期:2018/7/23 执行日期:2018/8/1

汕头市人民政府

关于印发《汕头市基本医疗大病保险办法》的通知


第七条 参保人一个结算年度内住院及家庭病床发生的合法的基本医疗费用中,个人负担部分累计在起付线以上至20万元(含)以内的部分,由大病保险承保人支付60%;累计超过20万元以上的部分,由大病保险承保人支付70%;一个年度内大病保险累计最高支付限额为50万元。

参保人属于特困供养人员的,大病保险各档次的支付比例分别提高20个百分点;参保人属于建档立卡人员、最低生活保障对象的,各档次支付比例分别提高10个百分点。参保人属于特困供养人员、建档立卡人员、最低生活保障对象的,大病保险不设年度最高支付限额。

参保人未办理异地转诊手续而在本统筹区以外协议医疗机构住院就医或者因急诊(症)抢救需要在本统筹区以外的非协议医疗机构住院就医的,其大病保险支付比例按本条第一、二款规定的支付比例下调20个百分点。

第八条 参保人在本市联网结算的医疗机构发生的属于大病保险支付范围的医疗费用,由医疗机构记帐后向社保经办机构结算。参保人垫付医疗费用的,应当于出院之日(家庭病床从撤床之日)起12个月内到社保经办机构办理费用报销手续,逾期不予受理。

第九条大病保险的承保人通过政府采购方式在符合资质条件的商业保险机构中选定,正常采购不能确定承办机构的情况下,由市政府明确承办机构的产生办法。确定承保人的具体工作由市社会保险经办机构负责。

第十条 商业保险机构承办大病保险的,实行合同管理。市社会保险经办机构应当与商业保险机构签订服务合同,合同期限原则上不低于3年。服务合同应当遵循收支平衡、保本微利的原则,在合同中约定商业保险机构的盈利率和因政策性原因给商业保险机构带来亏损时,合理亏损部分的分摊比例等。

第十一条大病保险承保人应当规范资金管理,主动接受社会监督,及时向社会公开大病保险合同签订、筹资标准、待遇水平、支付流程和年度收支等情况。

第十二条市社会保险经办机构应当及时将采购文件和合同文本等相关材料报市人力资源和社会保障部门备案。

第十三条 本办法所指合法医疗费用,指参保人因住院、家庭病床等就医发生的符合本市医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及医疗保险相关规定的医疗费用。

第十四条大病保险的保险费用所需资金、待遇标准需要调整时,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门提出方案,报市人民政府批准后执行。

第十五条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条本办法自2018年8月1日起施行,有效期至2023年7月31日止。有效期届满,经评估认为需要继续施行的,根据评估情况重新修订。


 
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